こんなときはどうする

病気・けがをしたとき

被保険者、被扶養者ともに、健康保険を扱っている医療機関の窓口で被保険者証を提出すれば、医療費の一部を支払うことにより、治療や投薬などが受けられます。 医師から処方箋をもらったときは保険を扱っている薬局で調剤してもらえます。

療養の給付・家族療養費

医療機関の窓口で次の一部負担金を支払えば、残りの医療費は当健康保険組合が負担します。当健康保険組合では、皆さまからお預かりした毎月の保険料を大切に管理し、皆さま方の不測の事態に備えています。

医療費の窓口負担

一部負担割合
6歳未満(小学校入学前) 2割
6歳から70歳未満 3割
70歳以上75歳未満 一般 2割
現役並み所得者 3割

定額負担

紹介状なしで特定機能病院(高度の先進医療の研究・治療・医師の研修に当たる病院)及び500床以上の病院を受診する場合等は、原則として、初診料又は再診料以外に、定額負担を求められることになります。

入院中の食事代

入院中にかかる食事代は、1食につき460円の食事療養標準負担額を支払うことになっています(低所得者・市区町村民税非課税者などの方には減額措置もあります)。そのほかの費用は入院時食事療養費として当健康保険組合から支払われます。

療養病床入院中の食費・居住費

65歳以上75歳未満の人が、療養病床(慢性病の人が長期入院する病床)に入院中にかかる食費・居住費は、1食460円と1日370円を支払うことになっています(生活療養標準負担額)。低所得者・市町村民税非課税などの方、入院医療の必要性の高い方などには減額措置もあります。

高額療養費

医療機関の窓口で支払った負担額が一定の額を超えた場合、超えた分は当健康保険から払い戻されますので、高額の医療費がかかった場合にも安心です。また、当健康保険組合の発行する「限度額適用認定証」があれば一定の額までの支払いで済みます。

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窓口負担が自己負担限度額までに

大阪菓子健康保険組合への事前申請が必要

事前に当健康保険組合に申請して「限度額適用認定証」の交付を受けてください。高額な入院・外来療養を受ける際には、この「限度額適用認定証」を「被保険者証」と併せて医療機関に提出すれば、高額療養費に該当したとき、窓口での支払いは自己負担限度額までとなります。

届出書・申請書ダウンロードはこちら

制度のながれ
制度のながれ
認定証を申請しない場合

高額療養費:月間の支払いが自己負担限度額を超えると払い戻しが受けられます。
届出書類について:「高額療養費支給申請書」

計算方法について 申請にあたっての留意点
月初から末日までを各月ごとに 月をまたぐ場合、それぞれの月に分けてください
加入者・医療機関ごとに分けて 入院・外来・歯科を別々に計算(窓口負担21,000円以上が対象です)
外来で薬をもらい院外処方を受けた外来分と合算します
保険適用外のもの 入院時食事代、差額ベッド、保険外併用療養費など
自己負担限度額
被保険者の所得区分 自己負担限度額 多数該当額





83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
53万~79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
28万~50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
26万円以下 57,600円 44,400円
低所得者(住民税非課税者等) 35,400円 24,600円

※70歳以上75歳未満の方は、自己負担限度額が異なりますのでご注意ください。

※多数該当は、直近12ヵ月の支払いの中で3回以上あるかで判断してください。

○世帯合算(合算高額療養費)

※同一月に、扶養家族を含め21,000円以上の医療費自己負担が複数出た場合にそれらを月ごとに合算した金額が、自己負担限度額を超えた場合にも高額療養費の還付対象となります。

高額療養費支給申請の流れ

※支払いには診療月から約4ヵ月程度かかります。

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