届出申請用紙

届出申請用紙

適用関係

No 届出申請用紙 PDF 備考
1 被保険者 資格取得届 当組合までご連絡ください。
2 健康保険 被保険者資格喪失届 当組合までご連絡ください。
3 健康保険 被保険者報酬月額変更届 当組合までご連絡ください。
4 健康保険 被扶養者異動届(認定・抹消) PDF 18歳以上の家族を被扶養者として申請する場合は、No.5の被扶養者認定資料届を同時に提出してください。
5 ①被扶養者認定資料届 PDF ②提出書類一覧表を必ずご確認ください。
②提出書類一覧表 PDF
6 国民年金 第3号被保険者関係届 PDF
7 個人番号(マイナンバー)届書 PDF
8 健康保険 氏名変更(訂正)届 PDF
9 健康保険 生年月日訂正届 PDF
10 健康保険 被保険者証(滅失・き損)再交付申請書 PDF
11 健康保険被保険者証 紛失・滅失届 PDF
12 健康保険 被保険者証添付不能届 PDF
13 産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届 PDF
14 産前産後休業終了時報酬月額変更届 PDF
15 育児休業休業取得者申出書(新規・延長)/変更(終了)届 PDF
16 育児休業終了時報酬月額変更届 PDF
17 健康保険 被保険者住所変更届 PDF
18 健康保険 任意継続被保険者 資格取得申請書 PDF
19 任意継続被保険者 資格喪失申出書 当組合までご連絡ください。
20 被保険者所属選択・二以上事業所勤務届 当組合までご連絡ください。
21 介護保険適用除外等該当・不該当届 PDF

給付関係

No 届出申請用紙 PDF 備考
1 健康保険 傷病手当金支給申請書 PDF A3サイズで出力してください。
2 健康保険 出産手当金支給申請書 PDF A3サイズで出力してください。
3 健康保険 出産育児一時金支給申請書 PDF
4 健康保険 出産育児一時金等内払金支払依頼書(差額申請書) PDF
5 健康保険 高額療養費支給申請書 PDF
6 健康保険 限度額適用認定申請書 PDF
7 健康保険 療養費支給申請書(立替払・治療用装具) PDF
8 健康保険 療養費支給申請書(はり・きゅう) PDF
9 健康保険 療養費支給申請書(あんま・マッサージ) PDF
10 健康保険 療養費支給申請書(海外) 当組合までご連絡ください。
11 健康保険 埋葬料(費)支給申請書 PDF

事業所関係

No 届出申請用紙 PDF 備考
1 健康保険・厚生年金保険 事業所関係変更(訂正)届(処理票) PDF
2 健康保険 適用事業所 全喪届 当組合までご連絡ください。

保健事業関係

受診申込書
No 届出申請用紙 PDF 備考
1 基本健診受診申込書<事業所申請用> PDF
2 基本健診受診申込書<個人申請用> PDF
3 特定健診受診申込書 PDF
4 特定健康診査受診券交付申請書 PDF
5 婦人健診受診申込書<40歳以上女性被扶養者対象> PDF
6 婦人健診受診申込書<35歳以上39歳までの女性被扶養者対象> PDF
7 節目健診申込書 PDF
8 人間ドック受診申込書 PDF
補助金請求書
No 届出申請用紙 PDF 備考
1 健康診査 補助金請求書<事業所申請用> PDF
2 健康診査 補助金請求書<個人申請用> PDF
3 インフルエンザ 補助金請求書 PDF
4 成人用肺炎球菌ワクチン 補助金請求書 PDF
5 ピロリ菌検査 補助金請求書 PDF

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